南京市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

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姓名：               性别：         出生日期：     年     月     日

    您好！为应对甲型H1N1流感流行，维持我省医疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转，减少特定人群中暴发疫情的发生，降低发病率和病死率，降低流感大流行的危害。决定免费为您接种甲型H1N1流感疫苗，不收取任何费用。

接种前请如实向医生反映既往病史和近期身体状况；有无家族疾病史和以往疫苗接种反应史。如有下述情况不得接种甲型H1N1流感疫苗接种：

（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；

（3）格林巴利综合征患者；

（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；

（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；

（6）年龄小于3岁者；

（7）医生认为不适合接种的其他人员。

    接种前注意事项：被种者接种前不要空腹和过度疲劳，防止在接种时出现低血糖现象。在询问诊时应如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映，必要时可测体温。

    接种后注意事项：请在接种后注意留观30分钟，接种后当天不要参加剧烈的运动和体力活动。极少数人接种后可能出现接种部位红肿或发热或过敏反应等，如出现任何不适症状，应及时向接种组织者和接种单位报告并及时就诊。

被接种者接种前有无上述禁忌症或不适，请注明：（                                                    ）

 

被接种者如同意接种请签名：       

 

询问诊医生签名：

时间：       年      月      日