关于组织教职工参加互助保障计划的通知

 

各基层工会：

为了扩大教职工医疗互助保障的范围，保障教职工致患重大疾病的治疗，现将《南京市职工工伤及意外伤害互助保障计划》、《南京市职工康惠医疗互助保障计划》、《南京市职工综合医疗互助保障计划》发给你们，请各基层工会积极争取学校行政的支持，在自愿的基础上参保。如有参保，请直接与区总工会保障部联系：电话：52191562.

 

 

 

南京市江宁区教育工会

2012年10月25日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

南京市职工康惠医疗互助保障计划

为了发扬工人阶级团结友爱、扶危济困的优良传统，进一步扩大职工医疗互助覆盖面，提高职工医疗保障水平，完善多层次多元化职工医疗补充保障体系，根据国务院关于医药卫生体制改革意见的要求，特制定《南京市职工康惠医疗互助保障计划》。

第一条：互助对象

南京地区各类企事业单位和机关团体60周岁以下的从业人员，在单位统一组织下均可团体参加本保障计划（以下简称参保人）。团体参保人员必须占本单位全体从业人员总数的80%以上，从业人数小于30人的必须100%参加。

第二条：互助期限

本互助计划期限为一年，互助期满后可以续保。首次参保人自《履约单》生效之日起，重大疾病互助实行60天免责期，61-180天为减责期,续保时不再实行免责和减责期。

第三条：互助范围

一、重大疾病互助:

重大疾病互助包括两类共三十种列名病种，具体为：

第一类：1、原发性恶性肿瘤（不包括原位癌）；2、急性心肌梗塞；3、慢性肾功能衰竭尿毒症期；4、急性或亚急性重症肝炎；5、慢性肝功能衰竭失代偿期；6、急性出血坏死性胰腺炎；7、脑中风所致永久性功能障碍；8、异体重大器官移植或造血干细胞移植术（除供体）；9、开胸心脏瓣膜置换或修复术；10、开胸冠状动脉搭桥术；11、颅内肿瘤开颅手术；12、开胸或开腹主动脉手术。

第二类：1、原位癌（病理诊断）；2、交界性肿瘤（病理诊断）；3、系统性红斑狼疮性肾炎、心内膜炎；4、再生障碍性贫血；5、血友病；6、良性脑肿瘤；7、脑中风死亡；8、骨髓纤维化；9、糖尿病酮症酸中毒昏迷；10、因病永久不可逆双目失明；11、因病永久不可逆双耳失聪；12、流行性乙型脑炎；13、运动神经元病；14、介入心脏瓣膜置换或修复术；15、冠状动脉支架植入术；16、主动脉支架植入术；17、眼角膜移植术；18、自体造血干细胞移植术。

两类列名病种认定标准详见附件《康惠医疗互助计划病种释义》。

二、意外伤害互助：

1、参保人在互助保障期间受到突然的、本人无法回避、非本人故意的外来致害物严重伤害，以及见义勇为致残，符合劳动部、卫生部制定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》1-10级的。

2、意外伤害导致直接死亡的（含一月内抢救无效死亡）。

第四条：交费标准

参保单位按每人每年60元标准向南京市职工互助互济会（以下简称承保人）一次性交纳医疗互助费。本互助保障计划自生效之日起一周后不予退保。

第五条：互助待遇

1、凡在互助全责期内患本办法规定第三条第一类病种之一者，参保人报经承保人审核批准，可享受互助待遇10000元；参保人患本办法规定第三条第二类病种之一者，可享受互助待遇3000元；一年责任期内互助待遇累计支付不超过10000元。

    2、参保人在首次参保后第61天-180天减责期间发生本计划第三条第一款病种时，按对应全额待遇的30%支付，该项病种及相关疾病或手术责任免除；参保人在免责期间致患的列名病种不予支付。

3、参保人在互助责任期内发生本办法第三条第二款意外伤害情形经治疗终结后，由承保人按劳动部、卫生部制定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的分级支付互助保障待遇（分级支付标准如下表）：

意外伤害互助待遇分级支付标准表（单位：元）

4、意外事故中直接死亡（含一月内抢救无效死亡）支付30000元。

5、互助期内多次意外伤害的，累计支付不超过30000元。

第六条：除外责任

参保人因下列情况之一者，承保人不承担支付责任：

1、参保人首次参保前已患可直接导致本计划承保范围的疾病，又未如实告知的；自参保之日起60天内首次发生发现的列名病种。

2、参保人在一年责任期间获列名病种互助待遇支付后，该项病种互助责任即行终止，续保时已支付病种及该病种相关疾病、手术责任予以免除。

3、参保单位或参保人有隐瞒、伪造或篡改病史记录以及各种欺骗、作弊行为。

4、承保人对以下情形不予赔付：违章驾驶机动交通工具所致事故；故意犯罪或拒捕、自杀，或故意自伤、斗殴、醉酒及使用毒品；地震、战争、军事行为、核爆炸、核辐射或核污染导致的伤害和疾病。

5、非参保单位从业人员或参保人数未达80%以上。

第七条：续保

参保单位和承保人应于保障期满之前及时联系协商续保事宜，并在期满20日内达成一致意见并续保，超20天后不及时续保按首次参保办理。

第八条：附则

1、本计划自颁布之日起生效。

2、本计划授权南京市职工互助互济会解释。

 

 

 

 

 

 

南京市职工工伤及意外伤害互助保障计划

（2010年修订版）

    按照党中央、国务院关于提倡和发展社会互助保障的要求，根据我国改革开放，建立和完善职工社会保险制度的需要，特制定本计划。

    第一条：南京地区的各级各类企事业单位和机关团体，均可依照本办法，向南京市职工互助会互济会（以下简称承保人）申请团体参加职工工伤及意外伤害互助保障计划。

    第二条：单位团体参加本互助保障计划（以下简称参保单位）的职工人数，按办理参保手续时上年末的在册职工（包括正式职工、长期临时工和一年以上农民合同工）的总数确定。其他临时人员或退休人员需要参保的，须商得承保人同意，方可参保。 

    第三条：承保人承担赔偿责任的范围是：

    1. 参保职工在因工（包括比照因工）或其他非因工意外事故中致残或死亡的；

    2. 职工因从事有毒有害工种，承保期间首次确诊患有职业病，或在承保期间又进一步加重的；

    3. 职工因见义勇为而遭遇意外伤害致残或死亡的； 

    第四条：参保职工因地震、军事行动、犯罪、自杀自伤、斗殴等，造成伤残或死亡的，承保人不承担赔付责任。  　 

    第五条：工伤及意外伤害互助保障缴费标准，根据不同行业事故发生率，分类确定。承保人依据参保基层单位主导产品、主要工种或主营业务，确定其参保类别和每份额缴费标准。 

行业分类及每份额缴费、赔付标准见下表（单位：元）

类别	行  业	每份缴费	满额赔付
一	文化、教育、卫生、科研、机关、团体等	2	2000
二	商业、电子、纺织、仪表、轻工、农林、 邮政、电信、金融、医药、政法、房地产、 物资、园林等	3	2000
三	市内交通、电力、港口、机械、供电、 供水、市政工程、供气、化工等	4	2000
四	矿山、建筑、建材、冶金、运输等	5	2000

    第六条：参保单位办理职工工伤及意外伤害互助保障计划时，应按份额缴纳互助费。每个参保职工缴费应不少于三个份额。 

    第七条：工伤及意外伤害互助保障计划缴费为每年一次，承保责任期从缴费日第二天起算的一年时为止。 

    第八条：参保单位缴纳互助保障费后，承保人应该出具承保责任《履约单》，作为参保单位申请赔付的依据。 

    第九条：参保职工在承保责任期内，发生本计划第三条所列之情况时，参保单位应该于事故发生后的十日内，通知承保人，并有义务提供有关事故的经过和后果情况，协助承保人进一步核实有关事实，提供有关证据证明。 

    第十条：参保职工因工伤包括职业病或意外伤害事故治疗终结后，致残或功能障碍达到国家劳动部、卫生部制定的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的分级标准时，应填写《互助保障待遇申领表》，向承保人提出书面申请。参保职工在承保责任期内未能治疗终结的，应按承保责任期满后九十天时的致残或功能障碍等级申请赔付，但九十天中已治疗终结的应按治疗终结时的情况申请；逾期未申请的，承保人不再承担赔付责任。

    第十一条：承保人在接到参保职工的申请后，应在两个月内审理核实完毕，并将审理结果通知参保单位承办部门。 

工伤及意外伤害互助待遇表（单位：元） 

分级	死亡	一级	二级	三级	四级	五级	六级	七级	八级	九级	十级
标准	2000	2000	1500	1400	1300	900	800	500	400	300	150

    第十二条：参保职工多次遭遇工伤或意外伤害的，可多次向承保人提出赔付申请。符合《致残分级标准》的，承保人在满额赔付的限额内，应该逐次支付互助保障待遇，但累计不得超过满额支付标准。参保职工在同一次事故中，多处器官受到伤害，承保人按损伤最重器官的伤残等级支付；如两处以上器官伤残等级相同的，承保人按高一等级伤残标准支付互助保障待遇。 　 

第十三条：参加职工工伤及意外伤害互助保障计划的单位，应确定具体承办部门和承办人。承办部门和承办人应履行职责，按照本办法的有关规定，对职工提出的待遇申请进行初步审核，如实出具意见，并协助承保人做好职工的思想工作和人员资料管理工作。

第十四条：单位承办部门和承办人应协助承保人搜集有关的证据证明，杜绝虚报冒领行为。

第十五条：承保人在审核有关待遇的申请后，对不予支付的个案，应及时通知参保单位承办部门，并说明具体原因。有异议的参保人可向市互助会专家鉴定委员会提出复审要求。

第十六条：本计划未尽事宜，由市互助会另行解释。